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1. Anatomische Bilder

Empfehlung_Bilder-und-Zeichnungen-1Zusammenfassung der Ergebnisse

Zu diesem Vergleich wurden insgesamt zwei Studien eingeschlossen. In einer Studie wurden in den Niederlanden 143 Darmkrebspatientinnen und Patienten mit einem mittleren Alter von 68 Jahren untersucht (1). Die Intervention bestand aus anatomischen Abbildungen zu einem endoskopischen Operationsverfahren und zu der Anlage eines Stomas. In einer online-Studie in Großbritannien (n=901, mittleres Alter 27 Jahre) wurde die Wirkung von MRT-Bilder ergänzend zu personalisierten Angaben zum kardiovaskulärem Risiko untersucht (7).

Zu den Endpunkten Wissen und Verständlichkeit konnte kein Effekt durch ergänzende anatomischen Bilder in Gesundheitsinformationen gezeigt werden (1). Wissen wurde anhand elf offener Fragen zu dem Operationsverfahren abgeprüft. Es wurde kein signifikanter Unterschied zwischen der Gruppe mit anatomischen Bildern und der mit Text allein gezeigt (1). Die Verständlichkeit der Information wurde durch die Teilnehmerinnen und Teilnehmer auf einer Likert-Skala (ein Item) eingeschätzt. Es wurde kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen gezeigt (1).

Zu den Endpunkten Attraktivität und Glaubwürdigkeit zeigten sich Effekte für den Einsatz anatomischer Bilder (1, 7). Die Attraktivität der Information wurde auf einer Likert-Skala (ein Item) eingeschätzt. Es wurde ein signifikanter Unterschied zwischen der Gruppe mit anatomischen Bildern und der mit Text allein gezeigt (1). Glaubwürdigkeit wurde ebenfalls mittels einer Likert-Skala (ein Item) erfasst. Es wurde ein signifikanter aber fraglich relevanter Unterschied zwischen den Gruppen gezeigt (7).

Da die Ergebnisse zu den kognitiven Endpunkten nur auf einer Studie beruhen, können sie nicht verallgemeinert werden. Die Arbeit von Bol et al. 2015 gibt einen Hinweis darauf, dass ältere Personen einen Nutzen von dem Einsatz anatomischer Bilder haben (1). In der Gruppe ohne anatomische Bilder schneiden die älteren Personen im Wissenstest signifikant schlechter ab als die jüngeren. In der Gruppe mit anatomischen Bildern zeigt sich kein Unterschied zwischen älteren und jüngeren Personen.

Weitere Informationen zu den Ergebnissen und Erhebungsmethoden können den Evidenztabellen und den Zusammenfassungen der Studien (study fact sheets) entnommen werden.

2. Cartoons

Empfehlung_Bilder-und-Zeichnungen-2Zusammenfassung der Ergebnisse

Zu diesem Vergleich wurde eine Studie eingeschlossen. Diese wurde in einer Klinik in den USA durchgeführt, eingeschlossen wurden 205 junge Erwachsene (mittleres Alter 21 Jahre), die zur Wundbehandlung in der Notaufnahme waren (8). Die Intervention bestand aus einer Instruktion zur Wundversorgung, die durch einen Cartoon illustriert wurde.

Zu den Endpunkten Verstehen und Lesbarkeit konnte ein Effekt für den Einsatz illustrierender Cartoons gezeigt werden (8). Verstehen wurde anhand von vier Items, jeweils Bewertung von Aussagen mit falsch / richtig, abgeprüft. Es wurde ein signifikanter Unterschied zwischen der Gruppe mit Cartoon und der mit Text allein gezeigt. Die Ergebnisse zur Lesbarkeit beruhen auf der subjektiven Einschätzung (ein Item, Likert-Skala) der Teilnehmerinnen und Teilnehmer. Es wurde ebenfalls ein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen gezeigt.

Zu dem Endpunkt Attraktivität zeigt sich ein Effekt für den Einsatz von illustrierender Cartoons (8). Die Ergebnisse beruhen auf der subjektiven Einschätzung (ein Item, Likert-Skala) der Teilnehmerinnen und Teilnehmer. Es wurde ein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen gezeigt.

Da nur aus einer Studie Ergebnisse vorliegen, können diese nicht verallgemeinert werden. Die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf andere Zielgruppen und Kulturkreise ist fraglich. Auch kann die Darstellung von Cartoons sehr unterschiedlich sein. Zu bedenken ist beispielsweise, dass Formate mit Sprechblasen nicht barrierefrei sind.

Weitere Informationen zu den Ergebnissen und Erhebungsmethoden können den Evidenztabellen und den Zusammenfassungen der Studien (study fact sheets) entnommen werden.

3. Fotos

Empfehlung_Bilder-und-Zeichnungen-3Zusammenfassung der Ergebnisse

Zu diesem Vergleich wurde eine Studie eingeschlossen. In dieser wurden 143 Darmkrebspatientinnen und Patienten, mittleres Alter 68 Jahre, in den Niederlanden untersucht (1). Die Intervention bestand aus einer Information zu einem endoskopischen Operationsverfahren ergänzt durch affektive Illustrationen in Form von Fotos, auf denen Professionelle mit und ohne Patienten abgebildet sind.

Zu den Endpunkten Wissen und Verständlichkeit konnte kein Effekt durch ergänzende Fotos gezeigt werden (1). Wissen wurde anhand elf offener Fragen zu dem Operationsverfahren abgeprüft. Es wurde kein signifikanter Unterschied zwischen der Gruppe mit Fotos und der mit Text allein gezeigt (1). Die Verständlichkeit der Information wurde durch die Teilnehmerinnen und Teilnehmer auf einer Likert-Skala (ein Item) eingeschätzt. Es wurde kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen gezeigt (1).

Zu dem Endpunkt Attraktivität konnte kein Effekt durch ergänzende Fotos gezeigt werden (1). Die Attraktivität der Information wurde auf einer Likert-Skala (ein Item) eingeschätzt. Es wurde kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen gezeigt (1).

Da nur aus einer Studie Ergebnisse vorliegen, können diese nicht verallgemeinert werden. Bei der Wirkung von Fotos, auf denen Personen abgebildet sind, spielen vermutlich Genderaspekte sowie die kulturelle und ethnische Vielfalt eine Rolle. Insofern ist die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf eine andere Zielgruppe oder auch auf vergleichbare Interventionen fraglich. Fotos mit anderen Inhalten, also bspw. Gegenstände oder Räumlichkeiten, wurden in dieser Studie gar nicht adressiert.

Weitere Informationen zu den Ergebnissen und Erhebungsmethoden können den Evidenztabellen und den Zusammenfassungen der Studien (study fact sheets) entnommen werden.

4. Piktogramme

Empfehlung_Bilder-und-Zeichnungen-4Zusammenfassung der Ergebnisse

Zu diesem Vergleich wurden 5 Studien mit insgesamt 661 Teilnehmerinnen und Teilnehmern eingeschlossen. Untersucht wurden in den Studien hauptsächlich Erwachsene zwischen 20 und 40 Jahren in den USA (3, 10, 11), Kanada (10), Irland (9) und Südafrika (5). In drei Arbeiten wurden speziell Personen mit niedrigem Bildungsstand (3, 10), bzw. mit Englisch als Zweisprache (5) eingeschlossen. Die Intervention bestand in allen Arbeiten aus einer Instruktion zur richtigen Einnahme und Dosierung von Medikamenten, illustriert von unterschiedlich stark schematisierten Piktogrammen.

Zu den Endpunkten Verstehen, Wissen und Lesbarkeit konnte kein eindeutiger Effekt für ergänzende Piktogramme gezeigt werden (3, 5, 9-11). Verstehen wurde anhand von zehn Multiple Choice Fragen (10) sowie des Auffindens und der mündlichen Wiedergabe (elf Items) (5) bzw. der praktischen Umsetzung (11) der Anweisungen zur Medikamenteneinnahme überprüft. In zwei Studien wurde ein Effekt für den Einsatz von Piktogrammen gezeigt (5, 11). In der dritten Studie wurde kein signifikanter Unterschied zwischen der Gruppe mit Piktogrammen und der mit Text allein gezeigt (10) .

Wissen wurde in zwei Studien anhand von zwei bzw. acht offenen Fragen abgeprüft (3, 9) und in einer Studie anhand von sechs Items zur Bewertung von Aussagen mit falsch / richtig (5). In einer Arbeit wurden die Teilnehmerinnen und Teilnehmer eine offene Frage zu den Inhalten und zusätzlich 20 Multiple Choice Fragen gestellt (10). In einer Studie wurde ein Effekt für den Einsatz von Piktogrammen gezeigt (5). In drei Studien wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen mit Piktogrammen und denen mit Text allein gezeigt (3, 9, 10).

Die Beurteilung der Lesbarkeit beruht auf der subjektiven Einschätzung der Teilnehmerinnen und Teilnehmer, wobei die Informationen mit und ohne Piktogramme direkt miteinander verglichen wurden (5, 10). In einer Arbeit wurde zusätzlich die Lesezeit ermittelt, aber nicht getrennt nach Gruppen ausgewertet (5). In einer Studie wurde ein Effekt für den Einsatz von Piktogrammen gezeigt (5). In der anderen Studie wurde kein signifikanter Unterschied zwischen der Gruppe mit Piktogrammen und der mit Text allein gezeigt (10).

Zu dem Endpunkt Attraktivität zeigt sich ein Effekt für den Einsatz von ergänzenden Piktogrammen (5, 10). Die Ergebnisse beruhen auf der subjektiven Einschätzung der Teilnehmer und Teilnehmerinnen, wobei die Informationen mit und ohne Piktogramme direkt miteinander verglichen wurden. In beiden Arbeiten wurde ein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen gezeigt (5, 10).

Insgesamt konnte der Nutzen von ergänzenden Piktogrammen nicht eindeutig gezeigt werden. Die Studien geben keinen Hinweis auf negative Effekte durch den Einsatz von Piktogrammen. Die Arbeit von Mansoor et al. 2003 gibt einen Hinweis darauf, dass nicht muttersprachliche Personen einen Nutzen von dem Einsatz ergänzender Piktogramme haben (5). Die vorliegenden Ergebnisse weisen nicht darauf hin, dass Menschen mit einem niedrigen Bildungsstand profitieren (3, 10).

Weitere Informationen zu den Ergebnissen und Erhebungsmethoden können den Evidenztabellen und den Zusammenfassungen der Studien (study fact sheets) entnommen werden.

5. Illustrierende Zeichnungen

Empfehlung_Bilder-und-Zeichnungen-5Zusammenfassung der Ergebnisse

Zu diesem Vergleich wurden insgesamt 5 Studien eingeschlossen, welche eine gewisse Heterogenität aufweisen (4, 12-15). Die Interventionen bestanden aus Gesundheitsinformationen zu verschiedenen Themen (u.a. Anleitung zur Inhalation oder Wundversorgung, Screening, Operationsrisiken) welche durch illustrierende Zeichnungen ergänzt wurden. Unter dem Begriff Zeichnungen wurden hier verschiedene Illustrationen zusammengefasst, die teilweise nicht scharf von Cartoons, Piktogrammen oder anatomischen Bildern abzugrenzen sind. Sie wurden genutzt um Instruktionen zu visualisieren (12, 14), medizinische Konzepte zu veranschaulichen (4) und um das Verständnis für eine Nutzen-Risiko-Kommunikation zu verbessern (13, 15). Untersucht wurden insgesamt 372 Teilnehmerinnen und Teilnehmer, mittleres Alter zwischen 20 und 72 Jahren, darunter Patientinnen und Patienten (12, 15) sowie gesunde Personen (4, 13, 14), in den USA (4, 12), Kanada (15), Großbritannien (13) und in den Niederlanden (14). In einer Arbeit (15) wurde die Wirkung insbesondere in Abhängigkeit vom Bildungsstand untersucht, in einer anderen in Abhängigkeit vom Alter (4).

Zu dem Endpunkt Verstehen, Wissen und Lesbarkeit konnte kein bzw. kein eindeutiger Effekt für den Einsatz von illustrierenden Zeichnungen gezeigt werden.

Verstehen wurde in zwei Studien anhand von fünf bzw. acht offenen Fragen erhoben (12, 13), in einer anhand der Bewertung von drei Aussagen mit ja / nein (4) und in einer Studie mussten die Teilnehmerinnen und Teilnehmer die Instruktionen mündlich wiedergeben und durchführen (14).In zwei Studien wurde ein Effekt für den Einsatz illustrierender Zeichnungen gezeigt (12, 13). In einer Studie sind die Effekte nicht eindeutig, da die Untersuchung mit zwei unterschiedlichen Informationen durchgeführt wurde und die Ergebnisse nicht konsistent sind (14). In einer Studie wurde kein Unterschied zwischen der Gruppe mit illustrierenden Zeichnungen und der mit Text allein gezeigt (4).

Der Endpunkt Wissen wurde in einer Studie anhand der mündlichen Wiedergabe von Informationen erhoben (ein Item, alles was erinnert wird). Es wurde kein signifikanter Unterschied zwischen der Gruppe mit illustrierenden Zeichnungen und der mit Text allein gezeigt (15).

Lesbarkeit wurde in zwei Studien anhand von Lesezeiten erhoben. In beiden Studien wurde kein signifikanter Unterschied zwischen der Gruppe mit illustrierenden Zeichnungen und der mit Text allein gezeigt (4, 14).

Zu den affektiven Endpunkten liegen keine Ergebnisse vor.

Insgesamt konnte der Nutzen von illustrierenden Zeichnungen nicht eindeutig gezeigt werden, allerdings sind die Interventionen heterogen und für einzelne Formate zeigte sich ein positiver Effekt. Die Studien geben insgesamt keinen Hinweis auf negative Effekte.

Henry et al. 2008 haben die Wirkung illustrierender Zeichnungen in Abhängigkeit vom Bildungsstand untersucht. Die Ergebnisse weisen nicht darauf hin, dass Menschen mit einem niedrigeren Bildungsstand profitieren (15). Liu et al. 2009 haben verschiedenen Altersgruppen untersucht (mittleres Alter 22 vs. 72 Jahre). Es wurden Unterschiede zwischen den Altersgruppen gezeigt, es gibt aber keinen Hinweis darauf, dass eine der Gruppen stärker von den Zeichnungen profitiert (4).

Weitere Informationen zu den Ergebnissen und Erhebungsmethoden können den Evidenztabellen und den Zusammenfassungen der Studien (study fact sheets) entnommen werden.

Forschungsbedarf

Insgesamt konnte zum Thema Bilder und Zeichnungen keine eindeutige Empfehlung abgegeben werden. Zu drei der fünf Fragestelllungen wurde jeweils nur eine Studie eingeschlossen, sodass die Ergebnisse nicht verallgemeinert werden konnten. Gerade wegen der Vielfältigkeit der Darstellungen, sind weitere Untersuchungen zu unterschiedlichen Darstellungsformen notwendig. Insbesondere die Wirkung von Fotos sollte in weiteren Studien untersucht werden. Zudem sollte geprüft werden, inwieweit Fotos eine überzeugende Wirkung haben können. Dieser Aspekt erscheint wichtig, da sie bewusst wegen ihrer affektiven Wirkung eingesetzt werden(1).

Referenzen

1.         Bol N, Smets EM, Eddes EH, de Haes JC, Loos EF, van Weert JC. Illustrations enhance older colorectal cancer patients‘ website satisfaction and recall of online cancer information. European journal of cancer care. 2015;24(2):213-23. Epub 2015/01/24.

2.         Bunge M, Muhlhauser I, Steckelberg A. What constitutes evidence-based patient information? Overview of discussed criteria. Patient education and counseling. 2010;78(3):316-28. Epub 2009/12/17.

3.         King SR, McCaffrey DJ, 3rd, Bentley JP, Bouldin A, Hallam J, Wilkin NE. The influence of symbols on the short-term recall of pharmacy-generated prescription medication information in a low health literate sample. Journal of health communication. 2012;17 Suppl 3:280-93. Epub 2012/10/04.

4.         Liu CJ, Kemper S, McDowd J. The use of illustration to improve older adults‘ comprehension of health-related information: Is it helpful? Patient education and counseling [Internet]. 2009; (2):[283-8 pp.]. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clcentral/articles/160/CN-00754160/frame.html.

5.         Mansoor LE, Dowse R. Effect of pictograms on readability of patient information materials. The Annals of pharmacotherapy [Internet]. 2003; (7-8):[1003-9 pp.]. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clcentral/articles/903/CN-00558903/frame.html.

6.         Roundtable on Health Literacy: Board on Population Health and Public Health Practice, Institute of Medicine. In: Hernandez LM, editor. Standardizing medication labels: confusing patients less Workshop summary. Washington DC: National Academies Press; 2008.

7.         Hollands GJ, Marteau TM. The impact of using visual images of the body within a personalized health risk assessment: an experimental study. British journal of health psychology. 2013;18(2):263-78. Epub 2013/01/03.

8.         Delp C, Jones J. Communicating information to patients: the use of cartoon illustrations to improve comprehension of instructions. Academic emergency medicine : official journal of the Society for Academic Emergency Medicine. 1996;3(3):264-70. Epub 1996/03/01.

9.         Sahm LJ, Wolf MS, Curtis LM, Behan R, Brennan M, Gallwey H, et al. What’s in a label? An exploratory study of patient-centered drug instructions. European journal of clinical pharmacology. 2012;68(5):777-82. Epub 2011/12/01.

10.       Thompson AE, Goldszmidt MA, Schwartz AJ, Bashook PG. A randomized trial of pictorial versus prose-based medication information pamphlets. Patient education and counseling [Internet]. 2010; (3):[389-93 pp.]. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clcentral/articles/944/CN-00781944/frame.html.

11.       Yin HS, Mendelsohn AL, Fierman A, Schaick L, Bazan IS, Dreyer BP. Use of a pictographic diagram to decrease parent dosing errors with infant acetaminophen: a health literacy perspective. Academic pediatrics [Internet]. 2011; (1):[50-7 pp.]. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clcentral/articles/830/CN-00801830/frame.html.

12.       Austin PE, Matlack R, 2nd, Dunn KA, Kesler C, Brown CK. Discharge instructions: do illustrations help our patients understand them? Annals of emergency medicine. 1995;25(3):317-20. Epub 1995/03/01.

13.       Brotherstone H, Miles A, Robb KA, Atkin W, Wardle J. The impact of illustrations on public understanding of the aim of cancer screening. Patient education and counseling. 2006;63(3):328-35. Epub 2006/10/03.

14.       Kools M, van de Wiel MW, Ruiter RA, Kok G. Pictures and text in instructions for medical devices: effects on recall and actual performance. Patient education and counseling. 2006;64(1-3):104-11. Epub 2006/02/14.

15.       Henry E, Brown T, Bartlett C, Massoud E, Bance M. Informed consent in otologic surgery: prospective randomized study comparing risk recall with an illustrated handout and a nonillustrated handout. Journal of otolaryngology – head & neck surgery = Le Journal d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale. 2008;37(2):273-8. Epub 2009/01/09.